Karcinóm obličky

Čo je podstatou ochorenia?

Karcinóm obličky (RCC) je heterogénne ochorenie, ktoré sa rozdeľuje do dvoch skupín: clear cell (ccRCR), ktorý predstavuje približne 80 až 85% obličkových epiteliálnych tumorov, a non clear cell karcinóm(non-ccRCR), ktorý uzatvára zvyšok 15 – 20 % tumorov. Niektoré tumory vykazujú obe charakteristiky, majú zmiešanú histológiu (MAI, 2010).

Najzávažnejším problémom je vysoká agresivita obličkových karcinómov. Viac ako 40 % pacientov na toto ochorenia zomiera. Nepriaznivým faktorom je schopnosť týchto nádorov progredovať v ďalšom priebehu, a to i po mnohých rokoch od stanovenia diagnózy (Petruželka, 2011).

Ako sa ochorenie prejavuje?

Klasická triáda karcinómu obličiek (bolesť v boku, hematúria a palpovateľná abdomininálna tumorózna masa) sa vyskytuje u 9 % pacientov s lokálne pokročilým ochorením (SKINER, 1971).
Ďalšie symptómy a prejavy sú spájané s inváziou do priľahkých štruktúr, alebo vzdialených metastáz. Hematúria je pozorovaná iba pri tumoróznych inváziách štruktúr, alebo vzdialených metastázach. Vo včasných štádiách bola hematúria pozorovaná u takmer 40 % pacientov (MOTZER, 2009).

Aká je prevencia?

Aktívne a pasívne fajčenie, artériová hypertenzia sú rizikových faktorom vzniku karcinómu obličky (ESCUDIER, 2014). Dôležitá je preto zdravá životospráva, obmedzenie fajčenia a prevencia pred vysokým krvným tlakom.

Ako sa ochorenie diagnostikuje?

Rozhodujúcimi v diagnostike RCC sú zobrazovacie metodiky, na základe ktorých sa posudzuje rozsah i generalizácia ochorenia. Vylučovacia metodika: vylučovacia urografia má veľký význam pri pátraní po príčinách hematúrie, kde v rámci diferenciálnej diagnostiky musíme uvažovať aj o uroteliálnom karcinóme horných močových ciest (MICKISCH, 2002).

Renálna angiografia má význam pre posúdenie anatómie cievneho zásobenia pri plánovanej resekcii obličky z imperatívnej indikácie u rozsiahlych nádorov solitárnej obličky, anomálii obličky, posúdenia operability obrovských nádorov pred plánovanú nefrektómiou (DVOŘÁČEK, 2005).

Ultrasonografia je obvykle prvým vyšetrením u pacientov s podozrením na nádor obličky. Incidentálne karcinómy obličky sú najčastejšie zistené práve na podklade sonografie. Jej význam spočíva najmä v rozlíšení solídnych a cystických lézii. Expanzia nad 3 cm sú až v 100 % ultrazvukom identifikovateľné obdobne ako v prípade CT (EISTEIN, 1995) .

Pri magnetickej rezonancii (MR) sa používajú paramagnetické kontrastné látky s obsahom gadolinia. Potreba ich použitia vyplýva z faktu, že nádory parenchýmu majú v štádiách T1 a T2 podobnú intenzitu signálu a MR bez kontrastu nemusí zachytiť až 50 % nádorov menších než 3 cm (nesprávne negatívny nález). MR je veľmi dobrou metódou predovšetkým na posúdenie infiltrácie perirenálneho tuku, ohraničenie nádoru, infiltrácie pečene a výšky šírenia trombu v dolnej dutej žile (i nedilatovanej) (CHOYKE, 1995).

Pozitrónová emisná tomografia je založená na podaní 18-fluoro-2-deoxyglukózy (FDG), ktorá je zdrojom pozitrónov. Fyziologicky sa FDG kumuluje v myokarde a v mozgu. Ďalej sa potom zachytáva v miestach s intenzívnou glykolýzou a v miestach s inak vysokým obratom glukózy (NORTHWAY, 2002).

Aké sú možnosti liečby?

Uvedenie 7 nových látok za posledných 8 rokov zmenilo systémovú terapiu metastatického renálneho karcinómu, zlepšilo prognózu mediána prežívania o 1 – 2 roky (ESCUDIER, 2012): štyri multitargetové multinkinázové ihibítory tyrozínkináz (TKis): sorafenib (STERBERG, 2010) sunitinib, pazopanib (RINI, 2011), monoklonovej protilátky proti VEGF receptoru bevacizumabu (HUDES, 2007); dva mamaliárne ciele rapamycinu (mTOR), na inhibícii mTOR sú zamerané temsirolimus (WOTZER, 2008) a everolimus (CANCER, 2013).

Systémová liečba pokročilého karcinómu prešla počas posledných rokov dramatickými zmenami a behom tejto doby sme boli svedkami významného pokroku v liečbe metastatickáho renálneho karcinómu (mRCC). Približne 2 – 3 % karcinómov obličky je hereditárnych a sú popisované viaceré autozomálme dominantné syndrómy, každý s rozdielnym genetickým základom a fenotypom, najznámejším je Von Hippel Lindauova choroba. V posledných rokoch je mnoho génov spojených s karcinómom obličky (PBRM1, SETD2, BAP, 0). Ich úloha v patogenéze a ak prognostického markeru je stále skúmaná (Zemanová, 2013).

Aké lieky mi môžu pomôcť?

Sunitinib

Sunitinib nasledoval sorafenib a bol schválený FDA v roku 2006. Je inhibítorom VEGFR1-3 a PDGFR. Má taktiež priamy proti-tumorový účinok na ligandy, ktoré podporujú šírenie a oddeľovanie hematopoetických buniek, tak ako Fms-like tyrozín kinázy 3 (FLT3), steam-cell faktor receptor kmeňových buniek (c-KIT).

Sorafenib

Sorafenib bol prvým antiangiogenickým multikinázovým inhibítorom pre mRCC povoleným FDA (2005). Je to orálny multikinázový inhibítor účinkujúci proti RAS, VEGFR-1-3 a PDGFR 7. Sorafenib sa považuje za druhoradú terapiu a odporúčaná dávka je 400 mg dvakrát denne. Multikinázový inhibítor sorafenib bol pôvodne vyvinutý ako inhibítor Raf kinázy. Aktivačné B-Raf (BRAF) mutácie neboli u RCC identifikované, ale u cca 50 % nádorov je preukazateľná aktivácia B-Raf signálnej cesty (Raf, MEK, ERK) .

Pazopamid

Pazopanib bol schválený FDA v roku 2009 a je druhogeneračný viacúčelový tyrozínkinázový receptor. Je orálnym, bio dostupným, viacúčelovým TKI, ktorý obmedzuje funkciu viacnásobných receptorov kináz vrátane VEGFR1-3, RET a c-kit. Odporúča sa ako prvotná liečba, a v prípade pacientov liečených cytokínom ako druholíniova liečba.

Bevacizumab

Bevacizumab je ľudský rekombinant IgG monoklonálnej protilátky, zameriavajúci sa na VEGF-2, s výskytom zvýšenej vaskulárnej permeability a zníženým šírením a migráciou do endoteliálnych buniek. FDA povolilo v roku 2009 dávku 10mg/kg, každé 2 týždne v kombinácii s IFN-alfa.

Everolimus

Everolimus je špecifický mTOR inhibítor. Bol schválený FDA v roku 2009 ako možnosť liečby pokročilých mRCC pacientov, u ktorých nebola účinná liečba s VEGF. Priemerné prežitie bez progresie u neliečených bol 1 mesiac a u liečených 7.1 mesiaca. Proteinúria bola najdôležitejším vedľajším účinkom.

Temsirolimus

Jedná sa o inhibítor receptoru pre rapamycin (mTOR – the mammalian target of rapamycin), čo je polypeptidová kináza, ktorá je bioregulačnou cieľovou štruktúrou u RCC. mTOR je komponenta transdukčnej cesty fosfoinositid 3- kinázy (PI 3-kináza)/Akt a pôsobí pri regulácii translácie, degradáce proteínov a proteínovej signalizácie.