Kolorektálny karcinóm

Kolorektálny karcinóm je zhubný nádor, ktorý vzniká z buniek vystieľajúcich hrubé črevo a konečník. Je to ochorenie, pri ktorom sa normálne bunky hrubého čreva alebo konečníka začnú meniť, nekontrolovateľne rastú a nezanikajú. Väčšina karcinómov sa po svojom vzniku vyvíja veľmi pomaly. Čas medzi vznikom nádoru a jeho nárastom do štádia, ktoré spôsobuje problémy, trvá niekoľko rokov. Hrubé črevo je orgán dlhý približne 1,5 m, rakovina môže vzniknúť v ktorejkoľvek jeho časti. Najviac, až dve tretiny nádorov však sú umiestnené v zostupnej časti a v konečníku, ale môžu vzniknúť aj na viacerých miestach súčasne.

Kolorektálny karcinóm sa začína buď v hrubom čreve alebo v konečníku. Karcinóm, ktorý začína v hrubom čreve sa nazýva karcinóm hrubého čreva a karcinóm, ktorý začína v konečníku, sa nazýva karcinóm konečníka. Majú mnoho spoločného, to vystihuje aj spoločný názov, odlišnosti sú najmä v ich liečbe.

Kolorektálny karcinóm (KRCa) je pri včasnom záchyte veľmi dobre liečiteľný. Ak sa nádor zachytí včas, v sliznici čreva, je šanca na vyliečenie až 93 percent. Ochorenie je možné diagnostikovať aj v bezpríznakovom štádiu pri skríningovom vyšetrení, preto je dôležité ochorenie zachytiť včas.

Väčšinu nádorov hrubého čreva tvoria adenokarcinómy. Sú to nádory vyrastajúce zo žľazových buniek črevnej sliznice. Iné druhy nádorov hrubého čreva (lymfóm, karcinoid), sú veľmi vzácne. Mnoho kolorektálnych karcinómov sa začína ako polypy-nezhubné výrastky, ktoré sa môžu vytvárať na vnútornej strane hrubého čreva najmä vo vyššom veku. Isté typy polypov (adenómy) sa až takmer v 90 percentách prípadov časom zvrhávajú na zhubné, preto ich je nutné po zistení preventívne odstrániť.

Prejavy kolorektálneho karcinómu závisia najmä od umiestnenia nádoru. V pravej polovici hrubého čreva rastú nádory často bez povšimnutia. Obvykle na seba upozornia iba chudokrvnosťou a slabým krvácaním do čreva. Až pri väčšom nádore sa v pravom podbrušku môže dať nahmatať cudzí útvar a objavia sa celkové príznaky, napr. chudnutie a zvýšená teplota.

Inak je to pri nádoroch vznikajúcich v ľavej polovici čreva. Tieto karcinómy sa prejavujú skôr. Vyvolávajú poruchy vyprázdňovania stolice so striedaním zápchy a hnačiek. Pridávajú sa pocity plnosti a neúplného vyprázdnenia, plynatosť. Chorý si môže všimnúť prítomnosť čerstvej krvi v stolici. Nádor rastúci dovnútra čreva hrozí, že ho úplne uzavrie. Znemožnením ďalšieho posúvania črevného obsahu smerom ku konečníku vzniká náhla brušná príhoda.
Mnohí ľudia s kolorektálnym karcinómom dlho nemajú žiadne symptómy, preto je potrebné ich pravidelne vyšetrovať. Príznaky kolorektálneho karcinómu vo všeobecnosti sú:

• – zmena vyprázdňovania
• – hnačka, zápcha,alebo pocit neúplného vyprázdňovania čriev
• – svetločervená, tmavočervená alebo až čierna krv v stolici
• – užšia „ceruzkovitá“ stolica, spôsobuje ju zúženie čreva nádorom smerom ku konečníku
• – bolestivosť brucha, meteorizmus (nafúknutie), pocit plnosti a kŕče
• – úbytok hmotnosti bez zjavnej príčiny
• – veľmi častá únava
• – pocit na vracanie alebo priamo vracanie
• – nevysvetliteľná chudokrvnosť – strata červených krviniek

Tieto príznaky môžu znamenať kolorektálny karcinóm, ale aj iné ochorenie. Môžu sa vyskytovať spočiatku sporadicky alebo nepravidelne, u každého pacienta sú osobité. Pri takýchto symptómoch sa treba poradiť s lekárom.

Je dokázané, že kolorektálnemu karcinómu sa dá predísť pravidelným vyšetrovaním. Ak sa nádor zachytí v bezpríznakovom štádiu, keď ešte neprerastá vnútornú sliznicu čreva, nádej na úplné vyliečenie je až 93 percent. Lekár určí, kedy je vhodné začať s preventívnymi vyšetreniami vzhľadom na vek a rodinnú anamnézu pacienta. Je dôležité, aby ľudia vedeli o rôznych možnostiach testov a hovorili o nich s lekármi.

Vyšetrenie konečníka hmatom
Najbežnejšie a najjednoduchšie vyšetrenie. Lekár použije rukavicu a vsunie pacientovi do konečníka klzký prst. Môže tak prehmatať oblasti v okolí rekta a zistiť prípadné abnormality.

Test na prítomnosť krvi v stolici
Účinné preventívne vyšetrenie, dá sa ním zistiť prítomnosť krvi v stolici, ktorá môže poukazovať na výskyt polypov alebo zhubného bujnenia.

Laboratórne vyšetrenie
Pri podozrení na kolorektálny karcinóm lekár nariadi vyšetriť základné krvné testy – sedimentáciu, krvný obraz a vyšetrenie stolice na okultné (skryté) krvácanie, ktoré je častokrát príznakom rakoviny hrubého čreva alebo konečníka. Toto vyšetrenie je dôležité, lebo keď je len malé množstvo krvi v stolici, nie je ho možné pozorovať voľným okom.

Kolonoskopia
Vyšetrenie vnútrajška čreva pomocou osvetlenej hadičky (kolonoskopu) umožní lekárovi zvnútra preskúmať celé črevo a objaviť prípadné polypy, nádory alebo iné zmeny. Počas vyšetrenia lekár môže zároveň odstrániť polypy či odobrať tkanivo na biopsiu.

Virtuálna kolonoskopia
Vyšetrenie čreva a konečníka pomocou počítačovej tomografie bez použitia endoskopu. Pred vyšetrením sa do čreva tenkým katétrom vženie plyn a vyšetruje sa v dvoch polohách- na bruchu a chrbte. Nevýhodou virtuálnej kolonoskopie zatiaľ zostáva, že je menej presná ako kolonoskopia sondou a dochádza pri nej k ožiareniu pacienta ionizačným žiarením. Výhodou je nebolestivosť, virtuálna kolonoskopia sa tiež dá použiť, ak pacientovi z nejakého dôvodu nemohli dokončiť klasickú kolonoskopiu. Pomocou CT lekár zároveň kompletne vyšetruje celú brušnú dutinu, takže môže objaviť prípadný nádor iného orgánu a hneď určiť aj štádium.

Biopsia
Vyšetrenie tkaniva na zistenie KRCa. Lekár odoberie malú vzorku tkaniva z hrubého čreva a pošle ho do laboratória, kde ju patológ preskúma. Biopsia sa dá urobiť aj počas kolonoskopie, alebo z tkaniva odstráneného počas chirurgického zákroku.

Počítačová tomografia (CT)
Zvyčajne sa robí pred samotnou liečbou, vytvára trojrozmerný obraz vnútra tela pomocou röntgenu. Počítač vytvorí detailný prierezový obraz, ukážu sa nádorové abnormality. U pacienta s kolorektálnym karcinómom vyšetrenie ukáže, či sa nerozšíril do pľúc, pečene a ďalších orgánov.

Ultrazvukové vyšetrenie
Využíva na vytvorenie predstavy tela zvukové vlny, taktiež sa ním zisťuje prípadné rozšírenie karcinómu.

RTG hrudníka
Môže odhaliť metastázy v pľúcach.

Magnetická rezonancia (MRI)
Zobrazovacia vyšetrovacia metóda, pomocou ktorej možno s pomerne veľkou presnosťou zistiť rozsah niektorých prvotných nádorov a posúdiť stav lymfatických uzlín v brušnej dutine a v hrudníku. Vyšetrenie umožní zistiť aj prítomnosť metastáz v pečeni alebo iných orgánoch.

Sigmoidoskopia
Pomocou sigmoidoskopu – krátkej, flexibilnej a osvetlenej trubice cez konečník lekár nahliadne do hrubého čreva. Môže zistiť okrem skorých príznakov rakoviny hrubého čreva a konečníka aj krvácanie, zápal alebo vredy. Pokiaľ pri vyšetrení zistí napríklad polyp alebo zápalové tkanivo, cez sigmoidoskop zavedie patričné nástroje, ktorými odoberie vzorku tkaniva (biopsiu) a pošle do laboratória.

Dvojkontrastná irigografia
Ide o röntgenové vyšetrenie hrubého čreva, ktoré sa robí najmä vtedy, keď nie je možné vykonať kolonoskopiu. Vyšetrenie spočíva v podaní báryovej suspenzie. Kontrastná látka s obsahom bárya sa do čreva dostane cez konečník. Nevýhodou tejto metódy je nemožnosť odberu bioptických vzoriek a odstránenie polypov. Je dôležité toto vyšetrenie doplniť o rektoskopiu (vyšetrenie konečníka rektoskopom), lebo irigografia nemusí zobraziť pokročilý nádor v konečníku.

Nové endoskopické techniky
Objavili sa vďaka technickému pokroku v medicíne. Pomáhajú pri odhaľovaní zmien na sliznici, kde je potenciál zhubného bujnenia. Jeho počiatky (dyspláziu buniek) totiž nemusí vyšetrujúci poznať a treba robiť náhodné biopsie. Na druhej strane sú také benígne (nezhubné) lézie, ktoré je zbytočné odstraňovať kvôli riziku výkonu. Medzi tieto techniky patria:

Chromoskopia – používajú sa dva druhy farbív: indigo karmín a metylénová modrá. Prvé farbivo vyznačí preliačeniny na sliznici čreva, druhé sa viaže na istý typ zmenenej sliznice. Pomocou svetla a zväčšenia povrchu sliznice sa zisťuje rozdiel medzi nezhubnými a zhubnými nádormi v sliznici čreva.

Spektroskopia – využíva vzájomnú reakciu sliznice čreva a elektromagnetického žiarenia. Jedným z druhov je optická kolonoskopia. Na konci kolonoskopu je mikroskop, ktorý sa priblíži ku sliznici a nízkofrekvenčný laser aktivuje podanú fluorescenčnú látku. Hrúbka zobrazenej vrstvy sliznice je až 7 mm.

Optická koherentná tomografia – princíp je podobný sonografickému vyšetreniu, len namiesto ultrazvuku sa používa elektromagnetické vlnenie svetla.

Endoskopická ultrasonografia – metóda, ktorá kombinuje endoskopiu a sonografiu. Dokáže detailne zobraziť šírenie tumoru cez jednotlivé vrstvy steny čreva a blízke lymfatické uzliny. Najväčší význam má pri určení štádia karcinómu konečníka.

Liečba KRCa závisí od umiestnenia nádoru v kolorekte a od rozšírenia ochorenia v tele. Podrobné určenie stavu ochorenia a kvalitný liečebný plán, ktorý zvyčajne zostavuje tím lekárov z viacerých odborov, je prvou podmienkou dobrej liečby a prognózy pacienta. Staging nádoru je posúdenie predpokladanej rýchlosti a rozsahu prenikania nádoru, určenie postihnutia lymfatických uzlín a prípadných metastáz. Toto klasifikovanie nádoru stupnicou TNM má zásadný význam pre rozhodnutie o operácii a aj o potrebe a type pooperačnej (adjuvantnej) chemoterapie, rádioterapie, či inej liečby. Dnes sú už stanovené štandardizované postupy liečby pre jednotlivé štádiá ochorenia. Vznikli na základe dlhodobých klinických štúdií. Existujú dôkazy pre výhody alebo zbytočnosť chemoterapie či rádioterapie v jednotlivých štádiách choroby.

Chirurgická liečba

Chirurgické odstránenie kolorektálneho tumoru je prvotnou a najbežnejšou liečbou. Môže byť odstránená aj časť zdravého čreva alebo konečníka. Okolité uzliny by sa mali tiež odstrániť a histologicky vyšetriť. Niektorí pacienti potrebujú kolostómiu-chirurgicky urobený otvor (stómiu) cez brušnú stenu, aby sa zabezpečilo vyprázdňovanie čreva do vrecka, ktoré pacient nosí. U väčšiny pacientov je kolostómia vďaka liečbe dočasná. Na kvalitnom chirurgickom pracovisku lekári zvládajú aj miniinvazívne techniky. Sú to laparoskopické výkony, mikrochirurgické techniky. V niektorých centrách sa rozvíjajú tiež roboticky asistované výkony.

Radikálna chirurgická liečba
U približne 50% pacientov operovaných v skorom štádiu ochorenia dôjde k vývoju vzdialených metastáz. Najčastejšie postihnutými orgánmi sú pečeň a pľúca. Uvádza sa, že 15% pacientov má už v dobe diagnózy metastázy v pečeni. U pacientov s preukázaním solitárnych (jednotlivých) metastáz sa robí radikálna (úplná) resekcia (odstránenie) metastatického ložiska v pečeni alebo pľúcach. Druh operácie sa riadi podľa umiestnenia a rozsahu metastázy. Hrubé črevo (kolon) delíme na pravý a ľavý kolon. Pravý kolón je slepé črevo, vzostupná časť a pravá polovica priečnej časti hrubého čreva. Ľavý kolón je polovica priečnej časti, zostupná časť, esovitá kľučka a konečník.
Ak je nádor v pravom kolóne, možno ho odstrániť (tzv. pravostranná hemikolektómia), pri operácii spolu s nádorom sa odstráni aj celá pravá polovica hrubého čreva. Aby sa zaistil priechod črevného obsahu, spojí sa tenké črevo so zbytkom priečnej časti hrubého čreva. Ak je odstrániteľný nádor na priečnom čreve alebo na zostupnej časti, urobí sa ľavostranná hemikolektómia, pričom sa zvyšok priečnej časti spojí s esovitou kľučkou čreva. Pri nádoroch v esovitej časti sa celá táto časť odstráni a zostupná časť hrubého čreva sa spojí s konečníkom.

Paliatívna chirurgická liečba
Aj v pokročilých štádiách choroby má chirurgická liečba význam. Ide však najmä o zmiernenie príznakov, teda paliatívnu liečbu. Býva to najčastejšie zákrok na odstránenie tumoru ako prekážky v čreve, jej obídenie alebo zastavenie krvácania.

Chemoterapia

Chemoterapia je využitie účinných liekov na zničenie nádorových buniek. Zhubné nádory hrubého čreva a konečníka patria do skupiny nádorov stredne až menej citlivých na chemoterapiu.

Predoperačná chemoterapia
Predoperačná chemoterapia má význam v kombinácii s ožarovaním u lokálne pokročilých nádorov konečníka. V kombinácii s rádioterapiou sa týmto postupom dosiahne, že nádor sa zmenší a tým sa zlepšuje možnosť a úspešnosť chirurgickej liečby, často bez nutnosti vykonania trvalého vývodu čreva.

Adjuvantná chemoterapia
Po resekcii primárneho nádoru sa na základe histologického vyšetrenia rozhoduje o použití adjuvantnej (zabezpečovacej) chemoterapie. Jej cieľom je zničenie zostávajúcich nádorových buniek v spádových uzlinách, a tým prevencia recidívy ochorenia. V adjuvantnej liečbe sa obvykle používajú režimy s čo najmenšími nežiaducimi účinkami. Adjuvantná chemoterapia trvá zvyčajne 6 mesiacov. Počas šiestich mesiacov sa pacientom pravidelne podávajú cytostatiká, ktoré „potláčajú“ nádorové bunky. Výsledkom by mala byť eliminácia prípadných mikrometastáz.

Paliatívna chemoterapia
Najťažšia je liečba metastatického ochorenia. Metastázy kolorektálneho karcinómu najčastejšie vznikajú v pečeni, môžu byť však aj v pľúcach alebo v iných orgánoch. Pre metastatický karcinóm sú určené chemoterapeutické režimy, v ktorých sa používajú rôzne kombinácie cytostatík (napr. 5-fluóruracil, oxaliplatina, irinotekan). Cieľom paliatívnej chemoterapie je pri metastázujúcom ochorení ovplyvniť nekontrolovaný rast nádoru. Táto liečba zároveň predlžuje prežitie pacientov. Aj napriek nežiaducim účinkom zlepšuje chemoterapia kvalitu života pacientov (zmiernením príznakov ochorenia, ovplyvnením bolesti).

Perorálna chemoterapia
Cytostatiká sa väčšinou podávajú priamo do žily formou infúzií, pomocou katétra, ktorý sa počas malej operácie implantuje pod kožu. Existuje však aj chemoterapia vo forme kapsúl alebo tabletiek. Perorálna chemoterapia sa užíva doma, bez pobytu v nemocnici. Je menej bolestivá ako infúzie a pacient má väčšiu voľnosť a komfort v osobnom živote. Tak ako pri všetkých druhoch chemoterapie, aj s perorálnou chemoterapiou sú spojené určité vedľajšie účinky. Každý človek na liečbu reaguje inak, a preto druh a závažnosť týchto vedľajších účinkov sa môže meniť v závislosti od pacienta.

Vedľajšie účinky chemoterapie
Chemoterapia nepoškodzuje len nádorové bunky, ale aj zdravé bunky, najmä tie, ktoré rýchlo rastú. Sú to hlavne bunky kostnej drene, tráviaceho systému a korienkov vlasov. Výhodou je, že tieto bunky majú vysokú schopnosť samoobnovovania a preto je väčšina nežiaducich účinkov len dočasná. Z toho vyplývajú aj nežiaduce účinky chemoterapie, medzi ktoré patrí hlavne pokles bielych a červených krviniek, nevoľnosť, vracanie, hnačky alebo vypadanie vlasov. V dôsledku poklesu krviniek, ale aj kvôli poškodeniu slizníc chemoterapiou sa zvyšuje riziko infekčných komplikácii. Pri poklese počtu krvných doštičiek sa zase zvyšuje náchylnosť na krvácanie. Okrem telesných zmien väčšina pacientov pociťuje aj únavu a výkyvy nálad.

Rádioterapia

Rádioterapia sa využíva predovšetkým na liečbu zhubných nádorov citlivých na žiarenie, medzi ktoré patrí aj kolorektálny karcinóm. Cieľom je zničenie nádoru a čo najmenšie poškodenie okolitého zdravého tkaniva. Ožarovanie sa robí pred operáciou i po nej, môže byť aj samostatným liečebným postupom pri pokročilých neoperovateľných nádoroch. Často sa tiež uplatňuje v kombinácii s chemoterapiou (nádory konečníka). Ožarovanie sa dá s veľkou presnosťou zacieliť na nádorové tkanivo pomocou moderných zobrazovacích metód (CT, magnetická rezonancia, ultrazvuk).

Vedľajšie účinky rádioterapie
Pri rádioterapii sa môžu objaviť rôzne sprievodné reakcie. Tieto sa rozdeľujú na základe toho, či sú celkové alebo lokálne (na určitom mieste). Celkové reakcie poznáme pod pojmom postradiačný syndróm, čím rozumieme chorobu z ožiarenia a ďalej poruchy krvotvorby prejavujúce sa zníženým počtom bielych krviniek. Postradiačný syndróm sa môže prejaviť mierne (malátnosť, celková slabosť, ľahká únava, nespavosť, nechutenstvo) alebo intenzívnejšie (nevoľnosť, hnačky, dráždenie na zvracanie až zvracanie). Všetky celkové reakcie počas ožarovania sú dočasné. Po skončení plánovanej procedúry ožarovania rýchlo ustupujú a zanikajú.

Vďaka moderným možnostiam liečby je kolorektálny karcinóm dnes je možné liečiť úspešnejšie ako v minulosti. Orkem chirurgického zákroku, chemoterapie a rádioterapie novú nádej pacientom priniesla tzv. cielená liečba. Cielenú liečbu v súčasnosti predstavujú hlavne monoklonálne protilátky a tzv. malé molekuly, ktoré zasahujú do prirodzených procesov v nádore rakovinových bunkách a tým ovplyvňujú ich rast, prežívanie a šírenie. V liečbe kolorektálneho karcinómu monoklonálnymi protilátkami sa využívajú dva typy cielenej terapie – liečba cielená proti cievnemu zásobeniu nádoru a liečba proti receptoru epidermálneho rastového faktora.
Liečba cielená proti cievnemu zásobeniu nádoru je monoklonálna protilátka, ktorá pôsobí proti rastovému faktoru ciev (VEGF) a spôsobuje spomalenie rastu nádoru a jeho šírenie.

Každé novovzniknuté tkanivo (aj zdravé) totiž potrebuje na svoj rast prísun živín a kyslíka, ktoré získava z krvi, a preto začne prostredníctvom vaskulárneho endoteliálneho rastového faktora (VEGF) vysielať signál na vznik nových ciev, ktoré by mu potrebné látky zabezpečili. Nádory väčšie ako 1- 2 mm majú nedostatok kyslíka a živín, ktoré môžu získať len z bezprostredného okolia. Preto začnú v zvýšenej miere vysielať VEGF, ktorý vyvolá rast nových ciev smerom k nádoru. Vďaka tomu môže rásť a sieť ciev mu zároveň vytvára cestu, ktorou sa môže šíriť po tele a vytvárať metastázy. Protilátky, ktoré blokujú účinky rastového faktora VEGF teda potláčajú tvorbu nádorových ciev. Nepôsobia teda na nádor priamo, ale narúšajú jeho výživu a v kombinácii s chemoterapiou, ktorá ničí nádorové bunky pôsobia proti nádoru a jeho metastázam. V liečbe karcinómu hrubého čreva a konečníka sa kombinujú s chemoterapiou, najčastejšie s chemoterapiou na báze irinotekanu a oxaliplatiny.
Iné monoklonálne protilátky (EGFR inhibítory) na liečbu kolorektálneho karcinómu pôsobia proti receptoru epidermálneho rastového faktora (EGFR) na nádorových bunkách, čím blokujú prenos signálu a biologické procesy v bunke. Štúdie dokazujú, že rozhodujúci vplyv na účinnosť anti-EGFR monoklonálnej protilátky má tzv. RAS gén, ktorý je prítomný v každej bunke. Tento gén sa podieľa na regulácii rôznych bunkových procesov, ako napríklad delenie alebo prežívanie bunky. Nebezpečným sa stáva vtedy, ak sa v dôsledku poruchy jeho genetickej štruktúry stane spúšťačom rakovinotvorných procesov. V nádorových bunkách sa nachádza v dvoch formách – zmutovanej a nezmutovanej (divoký typ). EGFR protilátky však účinkujú špecificky len pri nádoroch s nezmutovaným génom RAS. Preto je nutné pred začiatkom liečby pacientov otestovať na typ RAS génu.

Výskyt rakoviny hrubého čreva a konečníka stále rastie, no na rozdiel od minulosti je ju dnes už možné oveľa úspešnejšie liečiť. Vďaka zaradeniu nových liekov do liečby karcinómu hrubého čereva a konečníka je v súčasnosti celkové prežívanie pacientov pri metastatickom ochorení až dvojnásobne dlhšie, ako pred pätnástimi rokmi.
Napriek tomu zostáva rozhodujúcim faktorom, ktorý ovplyvňuje úspešnosť liečby a prognózu do budúcnosti, štádium ochorenia v čase jeho odhalenia. Preto netreba zanedbávať prevenciu a v prípade varovných príznakov bez váhania vyhľadať lekára.